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Plano de saúde é condenado por não autorizar procedimento odontológico a paciente

Publicado em 31 de Jan de 2022, 9h57. Atualizado em 31 de Jan de 2022, 9h59
Por Michael Mesquita

Uma operadora de plano de saúde foi condenada por não autorizar um procedimento odontológico a um beneficiário. Na sentença, a Unihosp Serviços de Saúde Ltda foi condenada a promover a cobertura/autorização/custeio do procedimento tomografia computadorizada da mandíbula do autor, bem como proceder ao pagamento de indenização no valor de 3 mil reais, a título de danos morais. A sentença foi proferida no 6o Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís. Na ação, o autor alegou ser portador de lesão do lado direito da mandíbula/maxilar, razão pela qual seu cirurgião solicitou a realização de exame citado.

Entretanto, tal procedimento teria sido negado pela requerida. Pediu na Justiça, assim, que fosse determinado à Unihosp, na obrigação de fazer, proceder ao custeio do exame em questão, além de condenação ao pagamento de compensação por danos morais. A requerida afirmou que o exame de que necessita o Requerente não estaria elencado entre os serviços a serem cobertos contratualmente, pois a cobertura contratual contemplaria apenas os procedimentos ambulatoriais e hospitalares, e não os odontológicos. Afirmou, ainda, não ter o dever de indenizar o autor por danos morais e pede, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais.

“Partindo do pressuposto de que a requerida é de fato uma instituição de assistência social que atua na prestação de serviços de saúde suplementar, sob o modelo de autogestão, a aplicação do verbete 608 do STJ é inexorável, pelo que deixa-se de aplicar o Código de Defesa do Consumidor (…) Sem delongas, o procedimento de Tomografia Computadorizada de Mandíbula/Maxilar consta listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, portanto, sua cobertura é obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde”, observa a sentença.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

E frisa: “(…) Logo, ainda que o Regulamento do Plano de saúde não preveja tratamento odontológico, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Súmula Normativa 11/2007, consignou que a solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica”.

Segue fundamentando que a Resolução nº 10/98, do CONSU, dispõe no artigo 5o que: “O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei nº 9.656/98, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre urgência e emergência, observadas algumas seguintes exigências, entre as quais, a cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar”.

E decide: “Assim, havendo cobertura para o mal que acomete o requerente, por certo não se pode excluir o tratamento prescrito, impondo-se a implementação da cobertura, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato (…) Quanto aos danos morais, o caso em exame não se trata de simples descumprimento de contrato, mas de uma agressão às expectativas legítimas de um paciente portador de patologia importante, o que resulta em aflição e frustração (…) Fica determinado que o plano de saúde promova à cobertura/autorização/custeio do procedimento reclamado, bem como proceda ao pagamento de 3 mil reais, pelos danos morais causados”.

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