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A Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) lança edição especial do boletim Tema em Foco, voltada exclusivamente ao Direito da Saúde Suplementar. A publicação reúne os principais temas repetitivos do Superior Tribunal de Justiça (STJ) relacionados a planos de saúde, com o objetivo de facilitar o acesso de magistrados, servidores e advogados ao conteúdo.

O destaque da edição é o Tema 1365 do STJ, cuja tese estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). Segundo o entendimento fixado, é imprescindível a presença de outros elementos que evidenciem alteração anímica da vítima em grau suficiente para superar o mero aborrecimento ou dissabor.

O boletim também traz o Tema 1295 do STJ, que considera abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ainda pendente de julgamento, com sobrestamento determinado para recursos especiais e agravos em recurso especial, o Tema 1375 do STJ discute a obrigação das operadoras de planos de saúde de custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, nas hipóteses de insuficiência da rede ou de urgência e emergência, além da admissibilidade de recursos especiais que buscam rediscutir os pressupostos fáticos desses casos.

Na mesma situação de sobrestamento está o Tema 1314 do STJ, que vai definir se é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que impõe carência para atendimentos de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, bem como se é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

A edição também reúne precedentes já consolidados sobre a relação entre operadoras e beneficiários de planos coletivos. O Tema 1047 do STJ valida a resilição unilateral, pela operadora, de contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, desde que apresentada motivação idônea. Já o Tema 1082 do STJ determina que, mesmo após a rescisão unilateral do plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a usuário internado ou em tratamento médico essencial à sua sobrevivência ou incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Outro precedente consolidado é o Tema 1069 do STJ, segundo o qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser decorrente do tratamento da obesidade mórbida. A tese ressalva que, havendo dúvida justificada quanto ao caráter estético do procedimento, a operadora pode recorrer à junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos profissionais e sem prejuízo do direito de ação do beneficiário.

A edição também aborda a ADI 7625, julgada pelo STF, sobre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Supremo fixou tese segundo a qual é constitucional a exigência legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos parâmetros técnicos e jurídicos específicos: prescrição por médico ou odontólogo assistente, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências e registro do tratamento na Anvisa.

A decisão também estabelece que a ausência de um procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, sua concessão por via judicial, salvo quando comprovados os requisitos técnicos exigidos. O STF determinou ainda que o Poder Judiciário, ao analisar pedidos de cobertura de tratamentos fora do rol, deve obrigatoriamente verificar a existência de prévio requerimento à operadora e de negativa, mora ou omissão desta; examinar o ato da ANS que deixou de incorporar o procedimento; e consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) ou especialistas técnicos antes de decidir, não podendo fundamentar a decisão apenas em laudo ou prescrição apresentados pela parte. Em caso de deferimento judicial, o tribunal deve oficiar a ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

CONFIRA A 5º EDIÇÃO NA ÍNTEGRA.