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Plano é condenado por não autorizar tratamento de beneficiária

21/04/2022
Michael Mesquita

imagem de um martelo da justiça, envolto a um estetoscópio

ilustração CGJ

foto/divulgação: -

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar uma mulher que teve um tratamento de saúde negado, sob alegação de que o referido tratamento, bem como o kit a ser utilizado nos procedimentos, não possuía cobertura. Conforme sentença proferida no 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo, a CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) foi condenada a indenizar a mulher, na ordem de 4 mil reais. O caso em questão tratou de ação movida por uma beneficiária do plano de saúde citado, no qual ela citou que foi acometida por dor em nervo na face (neuralgia essencial do trigêmeo), que a deixou incapacitada para os demais atos da vida.

Diante de tal situação, seu médico solicitou tratamento da neuralgia do trigêmeo por via percutânea e radioscopia para acompanhamento do procedimento cirúrgico do tratamento. Sendo assim, ela procurou o plano de saúde réu para requerer a autorização para o procedimento, mas recebeu uma resposta negativa. A CASSI alegou que o exame não se encontra no rol da tabela geral de auxílio e os procedimentos e o kit não possui cobertura, com base na cláusula 17 do contrato de prestação de serviço. Alegou, ainda, a empresa que o plano da autora é antigo e que as regras de atendimento estão definidas apenas em contrato e não se estendem às regras de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

O plano sustentou que a resposta negativa se enquadrou em expressa hipótese de exclusão de cobertura prevista pelo contrato celebrado pelas partes, sendo que ao excepcionar a cobertura em referência, a CASSI agiu em exercício legal de direito que lhe é reconhecido pelo contrato que disciplina a relação jurídica estabelecida entre as partes. A atitude baseou-se na cláusula 17 do contrato celebrado, que estabelece de forma expressa a exclusão de despesas oriundas de procedimentos não arrolados pela Tabela Geral de Auxílios – TGA, reafirmando que os procedimentos requeridos não faziam parte da referida tabela. Relatou o plano, por fim, que o contrato firmado em 1997, e a produção de seus efeitos deve se dar conforme a legislação porventura existente naquele período, não devendo sofrer influência das novas regras veiculadas pela Lei n.° 9.656/98, cuja vigência deu-se a partir de 31/12/1998.

“Com efeito, a autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde declinado na petição inicial, e não se encontrava em mora à época da solicitação do procedimento, restando, ainda, comprovada a necessidade de realização dos procedimentos em comento, conforme prescrição médica devidamente assinada por profissional habilitado (…) Dessa forma, entende-se que a reclamante produziu as provas que estavam ao seu alcance, cabendo à ré, portanto, ônus de evidenciar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo ao direito pleiteado (…) E aqui está o ponto central, já que a ré não trouxe aos autos o contrato assinado junto à reclamante, e nem a TGA – tabela geral de auxílio, ligada ao aludido contrato na época de sua assinatura”, observou a sentença.

PROVA INSUFICIENTE

O Judiciário verificou que, mesmo admitindo o contrato geral trazido aos autos como válido, restou ausente a comprovação da correspondência entre a TGA trazida e a época da assinatura da avença. “Com efeito, a parte reclamada trouxe apenas um documento contendo lista de procedimentos médicos, sendo que sequer está intitulado como TGA (…) Ademais, não possui assinatura de recebimento pela autora ou aprovação pelo plano, não está datado, e sequer possui o brasão da demandada (…) Portanto, tal documento é imprestável para embasar a tese de que o procedimento solicitado pela autora não estava abarcado pela TGA da época da assinatura, o que torna a negativa em autorizá-lo e custeá-lo, manifestamente ilegal”, constatou.

Para a Justiça, é inequívoco que houve por parte da contratada a quebra da boa-fé objetiva, visto que, quando chamada a cumprir com as suas obrigações contratuais, quais sejam, garantir a realização de exames necessários ao resguardo da saúde da autora, não honrou com a obrigação que lhe cabia. “É certo que o dano moral consiste em lesões sofridas pelas pessoas, físicas ou jurídicas, em certos aspectos de sua personalidade, em razão de investidas injustas de outrem, que atingem a moralidade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores, enfim”, pontuou.

E concluiu: “(…) No caso concreto, os instrumentos probatórios permitem concluir que, indevidamente, a requerida não adimpliu suas obrigações, referentes à prestação dos serviços contratados, prejudicando sobremaneira a autora, que se viu sem possibilidade do exame necessário, mesmo estando em dias com o pagamento das mensalidades (…) o Código Civil diz que aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo (…) Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem”.

Assessoria de Comunicação
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