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Plano de saúde que cancelou cirurgia por duas vezes deve indenizar beneficiária

03/10/2022
Michael Mesquita

imagem de um martelo da justiça, envolto a um estetoscópio

ilustração CGJ

foto/divulgação: -

Uma operadora de plano de saúde que cancelou por duas vezes a realização de um procedimento cirúrgico foi condenada a indenizar uma beneficiária. Conforme o que foi exposto em sentença, a AMIL Assistência Internacional foi condenada a pagar à autora a quantia de R$ 2.500,00, a título de dano moral. Narrou a autora que é usuário do plano requerido há vários anos e necessitou realizar uma cirurgia ortognática, escolhendo o hospital UDI, credenciado pelo plano, para o procedimento. Afirmou que encaminhou os documentos necessários e obteve a autorização do plano para o procedimento.

Relatou que, por ser autônoma, adquiriu passagem para uma viagem a trabalho para garantir seu sustento dois meses depois da cirurgia, uma vez que necessita de tais viagens para ter uma fonte de renda. Ocorre que foi surpreendida dias depois com a informação no aplicativo e por e-mail que o procedimento havia sido cancelado em virtude de ausência de acordo comercial com o prestador do serviço. Ela foi, então, direcionada para o Centro Médico Maranhense, hospital credenciado do requerido, sendo forçada a fazer novo risco cirúrgico tendo, inclusive, de pagar o procedimento, pois não era coberto pelo plano naquele hospital.

O procedimento foi novamente autorizado pelo requerido, tendo realizado todos os atendimentos necessários. Entretanto, poucos dias antes da cirurgia, foi novamente surpreendida com a informação de cancelamento do procedimento por ausência de acordo comercial com o prestador do serviço. Diante disso, e por estar se aproximando a data de sua viagem a trabalho, resolveu procurar um hospital público, no caso o Hospital Universitário Dutra, onde conseguiu fazer a cirurgia, nas condições conhecidas de um local público, sem privacidade, dividindo um quarto com várias pessoas desconhecidas, não tendo uma recuperação tranquila, o que aconteceria em um hospital privado.

Por tais motivos, entrou na Justiça requerendo danos morais e restituição do valor pago pelo risco cirúrgico. Em contestação, a parte demandada afirmou que não causou nenhum dano à autora, posto que não consta em seus sistemas nenhuma negativa de procedimento, apenas cancelamentos por ausência de acordo comercial com o prestador, o que impediu realizar a cirurgia. Afirmou, também, que a autora não demonstrou que o procedimento era de urgência, e sendo eletivo não há que se falar em ato indevido do plano em tentar negociar o pagamento do procedimento. Continuou argumentando que não deve restituir o exame, pois a autora não procurou um local credenciado pelo plano requerido. Por fim, pediu pela improcedência dos pedidos.

“A demandante anexou ao processo o comprovante de negativa de atendimento e atendimento em hospital público, bem como comprovou que teve seu descanso pós-cirúrgico prejudicado ante a realização da cirurgia poucos dias da viagem a trabalho (…) Já a demandada apresentou meras alegações sem nada comprovar, uma vez que os documentos juntados demonstram que os dois hospitais que a autora buscou atendimento eram credenciados no plano, não podendo sofrer com a falta de acordo ou comunicação administrativa entre o requerido e o seu prestador de serviço”, explanou o Judiciário na sentença.

HOSPITAIS ERAM CREDENCIADOS

E prosseguiu: “No caso em tela, a parte autora necessitou de atendimento cirúrgico e lhe foi negado, sob argumento de ausência de acordo comercial com o prestador, mas todos os documentos juntados comprovam que os hospitais escolhidos pela autora eram credenciadas pelo plano, não sendo justo que sofra danos por fatos administrativos que não lhe dizem respeito e fogem aos seus deveres contratuais (…) Os contratos de plano de saúde são de natureza aleatória, onde é pactuada a obrigação dos consumidores pagarem parcelas mensais, enquanto os fornecedores se obrigam a custear os gastos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor, sempre que ocorre o evento aleatório”.

Para a Justiça, há um desequilíbrio contratual quando só uma parte limita o risco de arcar com as despesas de determinadas doenças e a outra parte assume o pagamento do plano ao longo de anos sem se beneficiar integralmente do mesmo, sendo certo que no caso em apreço, os problemas de saúde apresentados pela parte autora foi que motivaram a procura pela cirurgia, consoante já explicitado. “No caso, restou-se comprovado que a parte autora foi surpreendida com a negativa do plano, do mesmo modo, assim como comprovada a abusividade da referida negativa, portanto, os pedidos da autora devem ser deferidos (…) Do mesmo modo, é inequívoco que houve por parte da contratada a quebra da boa-fé objetiva, visto que quando chamada a cumprir com a sua obrigação contratual, não honrou com a obrigação que lhe cabia, tendo sido necessária a intervenção judicial’.

“Ademais, não há dúvidas de que a negativa de atendimento, mesmo possuindo o plano de saúde e estando adimplente com as mensalidades, gerou um abalo de ordem moral passível de reparação, ainda mais se considerar que teve de buscar atendimento público para realização da cirurgia, passando por situações críticas tendo de dividir espaço com desconhecidos e sem privacidade, somente, porque o plano estava se negando a chegar em um consenso com o prestador de serviço, sendo fatos alheios aos termos contratados pela autora”, finalizou, condenando o plano de saúde demandado. A sentença é do 9º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís.

Assessoria de Comunicação
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